El gran desafío de una verdadera reforma a la salud es centrarse en el ser humano y no solo en el dinero. Y sí creemos en esta concepción, ¿qué referente tendremos? ¿A la francesa o cubana? Ni la reforma de la salud será como el presidente Gustavo Petro, la vicepresidenta Francia Márquez y la ministra de Salud de Colombia Carolina Corcho, quieren o seguirá igual como pretenden los dueños de las EPS.
Por ende, cuando se dice sí a la reforma pero no de esa forma, se está proponiendo un enfoque realmente humano y, al mismo tiempo, una implementación democrática del nuevo sistema que se propone. Los gobernantes dan por hecho que al ganar las elecciones pueden implementar sus promesas electorales sin consultar más a la sociedad. Las encuestas dicen que la mayoría desea una reforma. Pero el gobierno nacional se ha preguntado ¿cómo podemos construir consensuadamente un modelo centrado en el ser humano sin caer en el mercantilismo del mercado o en la negligencia estatal?
Finalidad
Nuestro periodismo es de análisis con enfoque en derechos humanos, pero no en el sentido propagandístico. Investigamos para que la verdad aflore sin las ideologías que dominan el mundo de los políticos. Una reforma a la salud ¿a la francesa o cubana? Es la reflexión de este informe.
Se trata de edificar un sistema que permita utilizar eficientemente los recursos limitados para alcanzar una atención integral de la salud con enfoque en el derecho fundamental a la vida. Esto llevará indefectiblemente a mejorar la calidad de vida de nacionales y residentes que viene en alza en las dos últimas décadas. En 2008 el índice de pobreza era de 42%. En 2018 alcanzó 26,9% (DANE). Este indicador es concomitante a la mejora de la calidad de atención en salud, después de las correcciones ordenadas por la Corte Constitucional en 2008.
Reconocimiento
Para redactar este informe periodístico, agradecemos los aportes del abogado Bruno Maduro, experto en derecho de la salud. (Para aquellos que quieran llegar al articulado de la Reforma de la Salud pinchar en este enlace).
¿A la francesa o cubana?
Cuando se trata de pensar un modelo de salud, la reforma que presenta el gobierno de Petro al congreso no reclama la experiencia vivida por el país en esa materia, a partir de la ley 90 de 1946. Como se sabe, esta norma introdujo por primera vez el aseguramiento de salud. Este desconocimiento también se reflejó cuando los gobiernos comenzaron a desarrollar el nuevo mandato constitucional. ¿Qué pasó en ese período que va desde la ley 90/46 a la ley 100/93? ¿Sabías que en 1945 Francia (Charles de Gaulle) y Colombia (Alfonso López) se propusieron un mismo modelo de salud?). En la próxima entrega analizaremos los avances y retrocesos que se vivió en Colombia en ese lapso. No solo es una cuestión de tiempo sino de fenómenos que la reforma propuesta por Petro no se plantea.
¿A la francesa o cubana? De acuerdo a las mismas declaraciones de la vicepresidenta Francia Márquez, el modelo cubano es un referente para proponerse una reforma a la salud en Colombia. Una reforma que iría en contravía del modelo norteamericano que inspiró al instituido después de la constitución de 1991, o sea, la Ley 100/93.
El modelo cubano que ofrece una atención gratuita, financiado, administrado y prestado 100% por el Estado, está en una crisis estructural desde 1990. (Ver: La salud pública en América Latina y el Caribe). El gobierno cubano y sus simpatizantes internacionales consideran que esta crisis se debe al bloqueo y no al modelo. Es decir, a la falta de dinero. Es una explicación reduccionista de la negligencia estatal para generar fuentes de financiación que permitan prestar un servicio integral al ser humano.
¿A la francesa o cubana? No, a la colombiana
¿A la francesa o cubana? Tal es la pregunta que se reitera en este informe. Sin embargo, si se trata de buscar un referente internacional de los modelos de salud, sería interesante analizar el caso francés. Es un modelo implementado desde 1945 por Charles de Gaulle dentro del concepto del Estado Benefactor de la economía keynesiana. Si bien la salud no es gratuita como la cubana, el 78% es financiado por el Estado. Su prestación y administración es mixta. El resto, o sea, el 22% que se debe pagar, su fuente financiera se basa en contribuciones de los mismos usuarios que, aparte de tener la Carte Vitale (afiliado al Seguro Social), pueden afiliarse a una Mutuelle. Es más, para tener una Mutuelle se le exige al usuario la Carte Vitale.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), destacó a Francia como líder mundial en la mejora de la atención de la salud en general. No en vano ocupa el primer lugar entre los diez mejores sistemas de salud del mundo, junto con Italia, San Marino, Andorra, Malta, Singapur, España, Omán, Austria y Japón.
¿Cómo logramos que en la práctica el Estado garantice la atención integral del ser humano colombiano? Quizás, esta sea la pregunta esencial que debe responder el gobierno nacional para reformar el sistema de salud. Es decir ¿cómo ajustamos la ley 100 de 1993 y las modificaciones ordenadas por la Corte Constitucional a través de la sentencia T-760 de 2008? Estas definiciones fueron un gran avance que no debemos desdeñar para garantizar el «derecho fundamental a la salud».
En ese sentido, el presidente Juan Manuel Santos modificó el sistema con políticas públicas contempladas en la ley estatutaria 1751 de 2015. En términos prácticos, se debe preguntar ¿en dónde se debe reformar o modificar el sistema de salud colombiano para que esa garantía estatal sea material y no nominal?
Lo que tenemos: «yo con yo»
En Colombia tenemos una de las constituciones más avanzadas en materia de derechos fundamentales que busca consolidar un Estado Social de Derecho. Eso en teoría. Como se sustenta en mi libro ¿Adiós a la guerra? existe una ambivalencia en la propuesta discursiva de las élites políticas dominantes. El discurso, las normas y las políticas públicas no son puestas en prácticas en lo fundamental. Se supuso que la ya citada ley 100 de 1993, que sepultó el anterior régimen, teóricamente garantizaba la dignidad humana:
«El Sistema de Seguridad Social Integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten».
No obstante, la atención en salud presentó fallas ulteriores que la reforma estatutaria de 2015 trata de superarlas. Esta ley elevó la atención en salud a un derecho fundamental en forma directa y no por conexidad. Pero no sirvió para mejorar sustancialmente el nivel primario ni de alta complejidad. Este deterioro es proporcional al acrecentamiento de la riqueza acumulada por los magnates de la salud. En materia de promoción y de atención primaria y alta complejidad, los dirigentes de las EPS crearon un entramado de empresas y organizaciones que terminan contratando con ellas mediante el consabido «yo con yo». Entre bambalinas, muchas de esas empresas son dominadas en su interior por los dueños de las EPS.
En tanto que la salud es un negocio para ellos, porque el Estado renuncia a sus facultades de vigilancia, control y sanción. No cumple con su papel regulador. Es decir, lo que observamos es una negligencia sistémica y sistemática procedente del ejecutivo del orden nacional y territorial. Se necesita ética, eficacia y efectividad de los gobernantes. Podemos concebir la mejor ley para la salud, pero si seguimos con las mismas prácticas administrativas de corrupción, no hay nada que hacer.
Lo fundamental: Una reforma a la vigilancia de la salud
El presidente Gustavo Petro y su ministra de Salud Carolina Corcho, con la inscripción del proyecto de reforma en el congreso, manifestaron que crearán un modelo de salud preventiva que favorezca a los más vulnerables. Consideran fundamental que los recursos públicos sean administrados por el sector público y no por privados, como está sucediendo actualmente con las EPS.
Si la jurisprudencia de la Corte Constitucional y, en particular, la sentencia T—760 de 2008 que obligó a reformar la ley 100/93 mediante la ley 1751 de 2015, permite el diseño de políticas públicas en salud ¿por qué ha de reformarse nuevamente? ¿Acaso los ajustes que propone el gobierno no se pueden hacer por un decreto especial? ¿Esas medidas son del ámbito legislativo o ejecutivo?
En efecto, si el presidente Petro pretende garantizar la atención primaria y la alta complejidad a los más vulnerables y que la plata no se la roben los empresarios corruptos, debe proponerse antes que todo, una reforma para fortalecer el sistema de control, vigilancia y sanción del sector Salud. Un gran porcentaje de esos $74 billones pasan a la bolsa privada ilegalmente a través de un entramado de corrupción asociados al ejecutivo central. ¿Por qué no reestructurar las Superintendencias de Salud (Supersalud) y la de Industria y Comercio (SIC), y la Unidad de Información Financiera (UIF) para atacar preventiva y correctivamente la corrupción? Son muy pocas las intervenciones de la Supersalud que hayan dado resultado. Las EPS y ESE terminan más moribundas que antes de su intervención. Pero la realidad es otra. Esas entidades de vigilancia no cumplen con las funciones por las cuales fueron creadas.
El estado actual
En el sector salud nos encontramos con los nuevos ricos que se vienen forjando desde las épocas aciagas del paramilitarismo. En la región Caribe, por ejemplo, lo que primero atrapó «Jorge 40» y sus esbirros fue el sector salud. Esta conducta poco piadosa con los recursos de la salud, produjo un estado de cosas que la misma Supersalud reconoce. En en 2022 recibió 1.2 millones de peticiones, quejas, reclamos y denuncias (PQRD) y en su mayoría fueron clasificadas en la categoría de riesgos de vida.
En este gobierno ya van dos EPS liquidadas: Comfamiliar Huila y Convida. Por todo, según la Superintendencia, hay 16 EPS en vía de liquidación. En cancelación, a septiembre de 2022 hay 11 EPS en Intervención Forzosa Administrativa para Liquidar (IFAL), entre las que se encuentran Saludcoop EPS con 4,6 millones de afiliados; Saludvida con 1,1 millones; Emdisalud (445.868); Confacundi (172.618); Confamiliar Cartagena (135.295); Ambuq (768.420); Comparta (1,5 millones); Coomeva EPS (1,1 millones); Medimás EPS (1,5 millones); Confamiliar Huila (539.759); y Convida EPS con 477.063 afiliados.
Asimismo hay 10 EPS que no están cumpliendo los parámetros básicos financieros y jurídicos. Estas entidades tienen en conjunto 7,8 millones de afiliados. La Supersalud tiene estas empresas bajo su vigilancia debido a sus deudas, que alcanzan hasta $5 billones. O sea, que si siguen como está el negocio, 26 EPS desaparecerán y se concentrará en pocas manos del sector privado. Pero el servicio no mejorará.
Déficit en control, vigilancia y sanción
Lo que se nota en las evaluaciones de resultados del desempeño del aparato de salud es un déficit en control, vigilancia y sanción a los actores de la prestación del servicio. Pueden poner el mejor sistema del mundo, pero si no atacamos la raíz de la corrupción en el sector, sucederá lo mismo cuando los médicos eran los reyezuelos de la salud, o cuando los políticos manejaban a sus anchas panchas el presupuesto de la salud. El artículo 35 de la propuesta de reforma no contempla el ejercicio de un control y vigilancia de los recursos estricto. La Supersalud necesita ser reformada para que cumpla con este cometido.
Pregúntese: ¿por qué existen en el sistema los Carlos Palacino que se enriquecen, día a día, con el dinero destinado para atender ese derecho fundamental? ¿Cómo incide la conducta corrupta de los funcionarios de vigilancia, control y sanción de los actores del sistema de salud? ¿Cuántos han sido condenados o sancionados penal y disciplinariamente? ¿Qué pasó con los 60 billones de pesos destinados en la pandemia del coronavirus? ¿Cuántos empresarios y funcionarios hoy están sancionados por haber despilfarrado tanto dinero?
¿Colombia está aplicando el capítulo II de la Convención de las Naciones Unidas contra la Corrupción (CNUCC)? ¿Qué resultados tiene el control, vigilancia y sanción que ejerce el Ministerio de Salud, la Supersalud y las unidades de vigilancia de los entes territoriales para que no se roben la plata en el sector? ¿Qué papel ejerce la Procuraduría, la Contraloría, la Defensoría y la misma Fiscalía para la prevención y sanción de los delitos asociados a la vulneración del derecho fundamental a la salud? ¿Existen procesos de extinción de dominio contra funcionarios y empresarios inescrupulosos que se han enriquecido ilícitamente con los dineros del sistema?
Epílogo: Centrarse en el ser humano
Como se dijo, el gran desafío de una verdadera reforma a la salud es centrarse en el ser humano. ¿La ley 100/93 y la reforma que propone Petro se centran en el manejo del dinero? Probablemente sí. La reforma de Carolina Corcho se preocupa más por quien maneja el dinero que por la ética, eficacia y efectividad del uso del dinero de la salud. Esto es más importante que mil reformas.